Фото: Тетяна Довгань для "Сегодня"
В Україні медична реформа в самому розпалі. Національна служба здоров'я вже почала платити лікарям первинки гроші за кожного пацієнта. Поки це стосується тільки сімейних лікарів, педіатрів і терапевтів. Попереду ще перетворення спеціалізованої і високоспеціалізованої медицини. Вся реформа розрахована до 2020 року.
Реформа охорони здоров'я – найскладніша з усіх, вважає Єжи Міллер, польський політик, експерт Стратегічної групи радників з підтримки реформ (SAGSUR), що відповідає за напрямок медичної реформи. У Польщі Єжи Міллер більше 20 років пропрацював в держуправлінні, зокрема, був заступником міністра фінансів і очолював Національний фонд охорони здоров'я.
Медреформа повинна змінити не тільки охорону здоров'я в країні, а й менталітет, ставлення українців до свого здоров'я, впевнений Міллер.
Чим українська медреформа відрізняється від польської? Скільки будуть отримувати лікарі? Чи доведеться закривати в Україні лікарні? Що може звести нанівець всю медреформу? На ці та інші питання в інтерв'ю сайту "Сегодня" відповів Єжи Міллер.
"Ця реформа – про зміну менталітету лікарів і пацієнтів"
Як ви оцінюєте старт першого етапу реформи в Україні?
- Я думав, буде гірше. Я припускав, що лікаря виберуть 2-3% українців, а в деяких областях вже більше 30%. Не думав, що так буде. Для мене це хороший і несподіваний результат. Я був на одній зустрічі, де було близько 60 лікарів. Вони такі оптимісти, я думав, вони всі будуть озиратися на сусіда і тягнути з реформою. Але навпаки, лікарі хочуть бути першими, вони беруть реформу в свої руки. Це теж для мене показник гарного початку. Але є кілька місць в Україні, де реформа гальмує. Є така область, де ніхто не підписав договір (Сумська область – Ред.). Що там? Інші закони? Ні, те ж саме, такі ж умови. Значить, хтось там гальмує.
Ця реформа – про зміну менталітету лікарів і пацієнтів.
Ця реформа – про зміну менталітету лікарів і пацієнтів. Від кого залежить здоров'я людини – на 50% від самої людини, на 15% від лікаря. Важливо, щоб лікар займався профілактикою. Це ваш путівник в усьому житті: що потрібно робити, щоб довго залишатися здоровим і уникнути хвороб.
У Польщі середня тривалість життя на 7 років вища, ніж в Україні. Але не тільки тому, що ми провели реформу, а й тому, що пацієнти зрозуміли – щоб довго жити, треба змінити своє щоденне життя. Нам допомагав сімейний лікар, не телебачення, не інтернет, тільки сімейний лікар. У нас нормально, коли сімейний лікар запрошує своїх пацієнтів один раз в три-п'ять років на перевірку.
У Польщі теж створювали тарифи на всі послуги лікаря?
- У Польщі Національний фонд здоров'я до підписання договору відкриває конкурс. Яка медустанова подасть кращу заявку, з тією підпишуть, яка подасть гіршу – з тією ні. У Польщі договір з Фондом діє рік. Наприклад, є дві лікарні. Одна купила нове обладнання, запросила ще лікарів. Другій теж треба щось поліпшити, інакше з нею не підпишуть договір. У України виходить так, що ціни на послуги в усіх медзакладах однакові. У Польщі – ні. Якщо одна медустанова пропонує послугу за 10 тис. грн, то інша – за 9 тис. грн. Тоді національна служба підпише договір з другою, а першій скаже – ні, ви дорогі. І тому є така самостійна потреба в розвитку. Як це буде в Україні? Потрібно почекати ще рік-два, щоб перевірити, чи добре працює цей алгоритм, або його треба змінити.
У Польщі з зарплати людини 7,5% йде безпосередньо до Національного фонду на медицину. В Україні це загальні податки, які надходять до бюджету, а потім розподіляються в НСЗУ. У чому принципова відмінність?
- В Україні Національна служба охорони здоров'я, в Польщі був і є Національний фонд охорони здоров'я. Яка різниця? Податки, які платить працюючий українець, потрапляють в загальний бюджет. У Польщі вони потрапляють прямо в Національний фонд. Незалежно від політиків. Це дуже важливо. Якщо середня зарплата зростає, наприклад, на 3% в рік, то і Національний фонд зростає автоматично на 3%. І тому в Польщі реформа – це стабілізація кількості грошей. Розвивається країна – розвивається медицина.
Я хотів би вірити, що політики будуть за цим законом з року в рік направляти гроші на медицину. Без цього немає розвитку.
Наприклад, я, як платник податків, до реформи віддавав 32% від зарплати до бюджету. А тепер з них 7,5% йде прямо в Національний фонд. Для робочого нічого не змінилося. Тобто, податки розділилися за алгоритмом: 7,5% до Фонду, а решта – Фіскальній службі. Я не плачу більше. Просто мій податок розділили: податок на медицину, і податки на інші бюджетні витрати.
Я можу сказати, що на початку 1999-го витрати на медицину були в чотири-п'ять разів менші, ніж зараз. В Україні згідно із законом треба, щоб Верховна Рада дала 5% відсотків ВВП на охорону здоров'я. Тобто, фінансування медицини залежить від розвитку ВВП, а не зарплат. Я хотів би вірити, що політики будуть за цим законом з року в рік направляти гроші на медицину. Без цього немає розвитку.
У Польщі реформа запускалася за один день. Чому в Україні вона розтягнута до 2020 року?
- У Польщі медустанови були автономізовані раніше, а у вас ні. І до цього часу є проблема в деяких областях. Якщо подивитися на карту України, скільки автономізованих медустанов у різних областях, то ви знайдете і ті, у кого 30% автономізованих, і такі, де 1-3%.
Про Національну службу здоров'я і корупцію
Національна служба повинна контролювати якість роботи лікаря. Як будуть визначати критерії якості послуг, які надає лікар?
- Національна служба має доступ до медичної документації. Це опис того, як лікар лікує пацієнта, за цими документами можна перевірити, що призначали хворому. Часто лікар лікує-лікує, і не може вилікувати. Так бути не може – це потрібно перевіряти. Але Національна служба здоров'я – не поліцейський. Для цього потрібні статистичні дані. Наприклад, документація лікування всіх хірургів потрапляє в комп'ютер до Національної служби. З електронною документацією можна перевірить алгоритм лікування пацієнта. Якщо лікар відхилився від протоколу лікування, то чому?
Є й інша важлива деталь. Наприклад, лікар починає прийом о 9 годині. Але до 11 ніхто не бачив лікаря на роботі. Це теж якість послуги – тому що пацієнт чекає з дев'яти, а лікаря немає. Такі організаційні моменти теж легко обчислити по електронній системі. Якщо у лікаря кабінет – неможливо, щоб до тебе прийшли в 9, а там закриті двері. Або навпаки – лікар пішов додому не в 19, а в 17. Це не якість послуги, це те, як лікар відноситься до пацієнта.
У Польщі лікар отримує менше грошей, якщо він не вилікував пацієнта в третій або четвертий раз, тобто, у нього знижується ставка.
Але для таких перевірок потрібен великий штат чиновників.
- Ні, все робить комп'ютер. Він аналізує всі сам. Тільки коли комп'ютер виявляє відхилення в лікуванні, лікар, який працює в НСЗУ, аналізує, чи було лікування правильним чи неправильним. Це нормально, що замовник (НСЗУ) перевіряє якість послуг, що отримали пацієнти.
Чи не краще було б задіяти в цій системі страхові компанії, які б незалежно стежили за тим, як лікар лікує пацієнта, не призначив чи зайвих препаратів?
- Національна служба працює як приватне страхування. Ніякої різниці. Тільки приватна страхова має приватні гроші, а НСЗУ – бюджетні. Але права ті ж. Чому приватні підприємства підписують договір не тільки з Національною службою, але і з приватними страховиками? Тому що медицина та ж, немає різниці. До приватної страховки йде той, у кого більше грошей. А тут солідарність. Наприклад, одна людина заробляє в п'ять разів більше, ніж інша. Але отримують вони лікування те ж саме. У приватному медзакладі так не вийде. І це найважливіша різниця.
Виходить, що Національна служба здоров'я та контролює роботу медустанов, і розподіляє гроші між цими медичними закладами. При такій моделі легко створити корупційні схеми.
- Все що робить НСЗУ – відкрита інформація. Всі договори на веб-сайті. Будь ласка, подивіться, скільки отримала та медустанова, або інша. Ціни на медпослуги всюди однакові. Яка різниця? Ніхто не знає, які договори у приватній страховій з різними лікарнями, а вони різні, і це секретна інформація. У Національній службі все відкрито. Корупції немає. Нема такої можливості.
А взагалі страхові компанії будуть якось задіяні в реформі?
- Завжди є частина медпослуг, на які немає грошей. Наприклад, пластична хірургія. У Польщі після онкологічної хвороби, коли потрібно щось вирізати, це можна зробити безкоштовно. Але коли жінка каже, що мені ніс треба більше або менше – за це вона буде платити. Є список такого лікування, яке держава не покриє. У всьому світі у кого більше грошей – у того більше медичних послуг. Розвиток медицини залежить від економіки. Немає більше грошей – неможливо розвиватися.
Про тарифи на медпослуги і медичні кадри
Базовий тариф за пацієнта в Україні – 370 гривень. Чому саме така сума? З чого складається цей тариф?
- Він залежить від кількості пацієнтів, яких може лікувати один лікар. Статистика різних країн світу показує, що в середньому людина півтора рази в рік ходить до лікаря на прийом. Але дитина – близько шести разів, бабуся – три, а студент – менше одного разу. 370 гривень – це середній тариф. Тому є коефіцієнт для різних вікових груп. І тому за дитину лікар отримує 1450 гривень, а за бабусю – 740. До базового тарифу потрібно додавати коефіцієнт кількості прийомів в рік. Крім того, є лабораторні дослідження крові, сечі – вони теж впливають на витрати сімейного лікаря. 370 грн – це тільки початок, щоб лікарі бачили, що раніше отримували 220, а тепер 370 грн. По субвенції у 2017 році виділялося 220 грн на людину. А тепер 370 грн на кількість підписаних декларацій.
І цю суму отримає не лікар особисто, а медзаклад.
- Так. А як медустанову ділить гроші між лікарями – це внутрішнє рішення. І ніхто не може вплинути на це.
А якщо лікар оформить ФОП, то всі гроші отримає на свій рахунок?
- Так.
Тобто, лікарю вигідніше працювати як підприємець?
- І вигідніше, і не вигідніше. Вигідніше в селі, тому що він там один. Але в Києві якщо один лікар захоче кудись поїхати, йому треба шукати заміну. І якщо лікар один, то це його проблема. Тому в містах є ФОПи, але не один лікар, а два-п'ять. Вони побудували такі маленькі підприємства. У Польщі дуже багато приватних лікарів. В Україні це теж буде змінюватися протягом декількох років. Якщо в комунальній медустанові буде хороший менеджер, ніхто не буде звільнятися, всі будуть працювати у нього. Якщо він буде погано розподіляти гроші – від нього підуть.
Як в Україні з медичними кадрами? За офіційною статистикою, в середньому лікарів на первинному ринку вистачає . Але якщо поїхати в невеликий населений пункт, там лікарів уже немає. І вже є міста, в яких немає з ким підписати декларацію.
- Здорові люди не будуть підписувати декларацію відразу. У Польщі люди п'ять років не підписували. Здорова людина не буде спеціально йти до лікаря. Коли захворіє, тоді і підписує. В Україні те ж саме, молодь не підписуватиме. Коли жінка народжує дитину, вона підписує декларацію з педіатром в перші місяці життя дитини.
У всіх країнах Європи з лікарями в селі проблеми. Коли лікар випускається з університету, він хоче працювати в столиці. Село не для молодих лікарів, воно для медиків з досвідом, які побачили все. Наприклад, лікар 50 років вже не хоче працювати в Києві і може поїхати в село, працювати на кілька сіл. У понеділок-середу приймати в одній, в четвер-п'ятницю – в інший. В Україні є ця проблема, і вона буде, як і у всіх інших країнах.
Чи доведеться скорочувати кількість лікарів і закривати лікарні?
- Змінювати, але не скорочувати. У Польщі теж були ліжка, тільки ніхто не знав, навіщо. Тепер всі бачать – утримувати ліжко дорого. Якщо лікарня отримує гроші для лікування пацієнта, а не для ліжка – навіщо на неї витрачати гроші? Лікарні потрібні пацієнти, а не ліжка. Тому медустанова буде розвиватися в такому напрямку, в якому очікує пацієнт. І, наприклад, якщо в лікарні була тільки хірургія і якийсь стаціонарний відділ, зате не було реабілітації, то тепер зроблять і реабілітаційну частину. І це не закриття лікарні, а зміна діяльності, оскільки пацієнт очікує таких послуг. Нічого не буде закрито. Так, є багато будівель лікарень, які вже потрібно зносити, бо відремонтувати їх неможливо. Але це не означає, що лікарі і медсестри залишаться без роботи.
Реформа вторинки, приватна медицина і ризики
Як буде реформуватися спеціалізована допомога: послуги хірургів, офтальмологів та інших лікарів? Вже є якісь напрацювання?
- Реформа вторинки почнеться з січня на рівні амбулаторії. Чому – тому що потрібно розвивати амбулаторію, щоб людину не поклали на стаціонар на ліжко, коли її можна лікувати, не утримуючи в лікарні. І тому з січня почнеться реформа вторинки, але не на всій території України, а тільки в трьох-чотирьох областях. Вторинна медицина складна для реформи. Не потрібно починати перетворення швидко, без досвіду. Але є ризик – в Україні вибори, однак я вірю, що після виборів реформа продовжиться. Це важливо для всіх українців.
Як буде формуватися тариф на послуги лікаря вторинної ланки?
- Тариф залежить від спеціальності лікаря. Наприклад, проведення УЗД коштує дорого. Якщо в лікуванні треба користуватися УЗД, тоді вартість послуги буде вищою. А якщо можна тільки оглянути пацієнта і визначити діагноз – вартість лікування нижча. На вторинному ринку не може бути однієї ставки, наприклад, 370 грн. Це різні ставки, у різних відділеннях.
Це буде ставка також за рік, або за один візит?
- Це буде ставка за візит, але вона в поки в процесі розробки.
Вже зрозуміло, яку частку медичних послуга держбюджет не покриє?
- А скільки буде грошей в 2019 році на медицину? Я не знаю. Міністерство фінансів ще не підготувало проект бюджету – він буде тільки у вересні.
Але те, скільки виділять на медицину, залежить від парламенту, уряду. Чому не вийшло зробити, як в Польщі, і обійти залежність фінансування охорони здоров'я від політиків?
- Кожна країна будує систему так, як хоче. У Польщі так, в Україні по-іншому. Це залежить від політиків.
Як в реформі братиме участь приватний сектор медицини?
- У Польщі без приватного сектора не було б розвитку медицини. Тому що вони – конкуренти. Вони теж підписують договір з Національним фондом. І пацієнт бачить, як хірург працює в приватній клініці, і як в комунальній. І йде туди, де йому більше подобається. Пацієнт і визначає якість роботи. Конкуренція має позитивний вплив на публічне підприємство. Наприклад, в Польщі були погані умови для породіль. І без приватних лікарень комунальні медзаклади не підтягнули б свій рівень. Так само буде і в Україні.
Тобто, держава буде платити за пологи і приватному пологовому будинку, якщо жінка захоче народжувати саме в ньому?
- Так. І в Україні буде так само.
А яка вигода приватній клініці отримувати гроші з бюджету, якщо у них розцінки на один візит вищі, ніж держава пропонує за рік?
- Це буде рішення приватної клініки. Наприклад, приватна лікарня має 10 пацієнтів в день, а в державних – 100. Вони можуть нічого не робити і брати в два рази більше за візит, або взяти більше пацієнтів за меншим тарифом і в сумі заробити більше. А поки пацієнтів в приватних клініках не так багато, не всі українці заробляють 100 тис. на місяць.
Мене все ж більше хвилює питання, чому в Україні не вийшло створити незалежне від політиків фінансування? Все-таки це хтось просунув?
- У нас це була найважливіша частина реформи. Тому що в 90-х роках була ця залежність (від влади – Ред.), і ми вже не вірили політикам, що вони з року в рік будуть збільшувати фінансування на медицину. Тому у нас сказали: "Ні, не треба, щоб політики впливали на кількість грошей на медицину". Ми всі зі своєї зарплати платимо податки, і ми хочемо, щоб частина цих податків прямо потрапляла до Фонду. Треба подивитися, як буде в Україні через рік. Якщо буде погано – будь ласка, можна перейти на польську модель.
Але така залежність може зіпсувати всю реформу
- Так. Я згоден, на жаль.
Які ризики ще можуть бути при реалізації медреформи.
- Ризиків багато. Це серйозна реформа, на результати якої треба дивитися тільки через 2-3 роки. А в 2019-му вибори. Якби вибори були в 2025-му році, можна було б сказати: "Вони робили реформу, і що зробили? Нічого", або навпаки: "Дивіться, пройшло тільки п'ять років, а вже який результат!".